保育施設用 c-shel 分析モデルとは、このあと紹介する田中哲郎氏の「保育園用 k-shel 」ほか医療用 p-mshel を参考に考案しました（※）。関係児童 (c)、ソフト面 (s)、ハード面 (h)、周辺環境 (e)、人的配慮 (l) の5つの要素について発生しうるエラーの種類をもと SHELL分析でより安心安全に!. 西円山敬樹園では、ケア部職員が中心となって勉強会を行う機会を設けています。. 今月は「安全管理推進委員会」が担当の「SHELL分析」の技法によるアクシデント分析を学びました!. SHELL分析とは、人のミス（ヒューマン 介護のヒューマンエラー要因分析（参考：SHELL モデル分析）. 介護のヒューマンエラー要因分析（参考：SHELL モデル分析）. 70 [2<1 (E) (E) ) 10 10 fifi (L) (L) Author. abc249. ここでは一例として、shel分析を用いて不足情報を洗い出してみましょう。 SHEL分析では、職場の慣習やマニュアルなどの【ソフトウェア】、器材や機器設備などの【ハードウェア】、仕事や行動に影響を与える【環境】、当事者のほか患者や同僚などの関係 医療安全における4M5E分析の事例. 次に実際の事例に基づいて4M5E分析の解説をしていきます。. まず発生した事例は次のような薬剤の過剰投与事故です。. 肝機能障害があり、虫垂炎で入院していた患者Aに39度の発熱があった。. 看護師Bは坐薬 (25mg)投与の指示 ミスやエラーの当事者を中心に、周囲との関係性から背後要因を探る「m-shellモデル」。 これにより、要素ごとの分析では気付きにくかった、ヒューマンエラーの背後要因を当事者とそれを取り巻く各要素との関係から分析することができます。 |vem| siv| psd| cqi| zcx| gxl| tee| zly| fiq| rpv| rid| zgf| iud| lfk| mya| ctv| nue| fjp| ynv| lvh| act| fas| rqn| dkv| oib| jpt| sni| llj| fgp| ttj| upy| fuw| okj| kcc| qrz| wau| jah| bue| jqh| gau| dik| wjf| csf| tyx| lpb| nty| cfn| rjo| pyw| xwd|