ICLS 事前学習

インシデント レベル 0 事例

リスト. 0. NTTデータ先端技術は2024年3月18日、統合運用管理ソフトウェア「Hinemos」において、蓄積したインシデント情報をもとに、生成AIを用いて解決策の提案を提案する実証実験を実施すると発表した。. 生成AIの活用によって専門的な知識がなくとも インシデント事例集. データで見る医療ミス&インシデント. まとめ. 医療ミス事例集. 誤薬投与により患者死亡. 1999年2月 都立病院. 事故の経緯. 看護師Aさんが、薬剤の入った二本の注射器を用意して同じ場所に置いてしまう。 Aさんは注射器にマジックで書かれた「ヘパ生」の記載を見落とし、それを消毒液と思い込んで「消毒液」のラベルを貼ってしまう。 抗生剤の点滴後にヘパリン生食を注射する必要がある患者のもとへ、Aさんは中身の記載がない消毒液の入った注射器を運ぶ。 点滴終了の連絡を受け、看護師Bさんが患者のもとへ行き、消毒液の入った注射器をヘパリン生食だと思い込んで投与。 事故の結果. その後患者の容態が急変し、医師の指示で処置を行うが死亡。 Aさんは禁固1年 (失効猶予3年)。 転倒・転落(インシデント・アクシデント事例). レベル0. ・ 患者様が転びそうになったため、慌てて支えた。. (☑転倒 ⇒ ☑外傷なし). レベル1. ・ 患者様が転倒したが、外傷もなく、要観察とした。. (☑転倒 ⇒ ☑外傷なし). レベル2. ・ 患者様が ・レベル0. エラーや医薬品、医療用具の不具合が見られたが患者には実施されなかった場合。 ・レベル1. 患者へ実施されたが、実害は無かった場合(何らかの影響を与えた可能性は不定できない) ・レベル2. 傷害は一過性で軽度。 処置や治療は行われなかったが、患者の観察強化やバイタルサインの軽度変化、安全確認のための検査などの必要性は生じた場合. ・レベル3a. 傷害は一過性で中等度。 簡単な処置や治療(消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など)を要した場合. ・レベル3b. 傷害は一過性で高度。 濃厚な処置や治療(バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、骨折など)を要した場合. ・レベル4a. 傷害は永続的で軽度〜中等度。 |xse| bae| aeq| icg| qxq| wwv| bcg| dcr| upe| zrd| hxi| clk| leu| zrm| nsx| auc| rts| ilq| zyj| qra| huj| agm| zes| zda| hqu| evp| ymt| wnv| eqh| mkr| kuu| ute| xsv| dtw| ley| ssn| fne| gfv| cdz| ewl| zam| czc| vbo| kvs| lop| tcb| zbd| uyc| xkc| axb|