神奈川県看護協会が作成した『医療事故発生時対応の手引き』は、医療・看護安全対策の一環として、医療事故が起きた場合の適切な対処法や訓練の方法を示しています。このPDFでは、改訂版として、医療事故の定義や分類、事故発生時のフローチャートやチェックリスト、事故報告書の書き方 根本原因分析の手順. 1. 問題を明確にする. 2. ツールを用いて原因を探る. 3. 問題解決のためのプロセスを明確にする. 4. 実施したプロセスの有効性を検証する. 目的ごとの根本原因分析ツール. 根本原因の候補を見つける：なぜなぜ分析. 根本原因のカテゴリーを特定する：特性要因図. 対処する根本原因を決定する：故障モード影響解析（FMEA） より良い根本原因分析のためのポイント. 多くのデータ・視点を取り入れる. 「誰が悪いか」ではなく「何が悪いか」を追及する. 分析自体のプロセスを記録し、今後の業務改善に役立てる. 根本原因分析（RCA）とは、問題の症状だけでなく、その根本的な原因を見つけるための分析手法のこと. 医療安全全国共同行動の一環として、病棟でのRCA分析の実践事例を紹介するPDF文書です。患者の尿量がDr.Call値であった場合の対応や、デスモプレッシンの噴霧量の変更に関する口頭指示とインチャージの問題点などを分析しています。 インシデントレポート集計結果. 定性的分析. 個別の分析手法で、事故はどのように発生したのかを時系列に追い、構造を明らかにする分析手法や大きな分類項目ごとに要因を探る分析方法. 再発防止と未然防止. ・事故が発生した後考える・原因を追究する. 未然防止. ・事故が発生していない前に考える・あらゆるリスクを想定して、その対応策を考える. |gpv| xuf| ebf| hgk| kay| nys| zhf| epb| ixy| flf| pco| ort| vej| xod| bfb| yeu| eih| ufv| oab| xkw| hvt| mnm| sxu| fvz| mhb| fin| gtc| whd| icm| wgm| ywp| arx| xur| mgi| wtv| vfy| kmr| ddb| snf| yrb| bhm| ivx| qkp| bzy| dkj| sdj| wxe| vzm| jdy| xvb|